Kronik Hastalıkta Beslenme Danışmanlığı ve Hekim Bilgilendirme Formu
Kronik hastalıkta diyet planı, hekim takibini destekler. İlaç ve insülin ayarları hekime aittir; hekime bilgi verilmesi için danışanın izni gerekir.
KRONİK HASTALIKTA BESLENME DANIŞMANLIĞI VE HEKİM BİLGİLENDİRME FORMU
1. Danışmanlığın sınırı
Diyetisyen tanı koymaz, ilaç yazmaz ve ilaç/insülin dozlarını değiştirmez. Beslenme planı hekimimin tedavisini desteklemek içindir.
2. Hekim kontrolü
Hekim kontrollerimi aksatmayacağımı, laboratuvar sonuçlarımı diyetisyenle paylaşacağımı ve plan nedeniyle ilaç gereksinimimde değişiklik olabileceğini (ör. kan şekeri düşünce) hekime bildireceğimi kabul ederim.
3. Hekime bilgi verilmesi
Diyetisyenin, tedavimi yürüten hekime beslenme planım ve izlem bulgularım hakkında bilgi vermesine [ONAY VERİYORUM / VERMİYORUM]. (İsteğe bağlıdır; hekim: [AD / KURUM])
4. Alarm belirtileri
Hipoglisemi belirtileri, şiddetli baş ağrısı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, belirgin ödem veya idrar miktarında azalma halinde derhal hekime/112’ye başvuracağım.
Nasıl kullanılır?
- Sayfadaki belgeyi “Yazdır / PDF olarak kaydet” ile çıktı alabilir veya metni kopyalayıp kendi kağıdınıza yapıştırabilirsiniz.
- Kurum adı, logo ve iletişim bilgilerinizi ekleyerek kliniğinize uyarlayın.
- Köşeli parantez içindeki [ALANLARI] kendi bilgilerinizle doldurun.
- Bu metin örnek şablondur; hukuki danışmanlık değildir. Kullanmadan önce bir avukata inceletin.
İlgili şablonlar
Diyabet öğün planı (karbonhidrat dağılımı)
Diyabetli danışanlar için öğün planı şablonu: öğün başına karbonhidrat hedefleri, tabak modeli, örnek menü ve kan şekeri takibi. Yazdırılabilir.
Kan tahlili ve rapor paylaşım onamı
Danışanın tahlil ve tıbbi raporlarını diyetisyenle paylaşması ve gerekirse hekimle iletişim kurulması için onam formu. Sağlık verisi, saklama ve geri alma.
Takviye edici gıda bilgilendirme onamı
Vitamin, mineral ve bitkisel takviye önerilerinde bilgilendirme formu: ilaç etkileşimi, hekim bilgisi, çıkar çatışması beyanı ve danışan sorumluluğu. Örnek şablon.
Sık sorulan sorular
Formları kağıtsız, danışan kartında yönetin
250 aktif danışana kadar tüm özellikler ücretsiz. Kredi kartı yok, süre sınırı yok, kurulum 5 dakika.