Beslenme anamnez formunda hangi bilgiler olmalı?

Kimlik ve iletişim, ölçüler (boy, kilo), bilinen hastalıklar ve ilaçlar, alerji/intolerans, sindirim, öğün düzeni ve yeme davranışı, uyku, aktivite, geçmiş diyetler ve danışanın hedefi.

Anamnez formu kaç sayfa olmalı?

Danışanı yormayacak şekilde 2 sayfa idealdir; daha ayrıntılı bilgiler görüşme sırasında sorulup nota yazılır.

Anamnez ve kayıt formlarıDiyetisyenler içinÖrnek şablon

Beslenme Anamnez Formu — Yetişkin Danışan

İlk görüşmede danışanın sağlık öyküsünü, beslenme alışkanlıklarını ve hedeflerini sistemli toplamak için hazırlanmış, kliniğinize uyarlayabileceğiniz örnek form.

YaşamPanel’de dijital kullan →

Kurum / Diyetisyen: ____________________YaşamPanel şablonu

BESLENME ANAMNEZ FORMU

Kişisel bilgiler

Ad Soyad:

Doğum tarihi:

Telefon:

E-posta:

Meslek:

Boy (cm):

Kilo (kg):

Hedef kilo (kg):

Sağlık öyküsü

Bilinen hastalıklar:Diyabetİnsülin direnciHipertansiyonYüksek kolesterolTiroidPCOSReflü/gastritBöbrekKaraciğerKalp-damarDiğer

Düzenli kullanılan ilaçlar:

Vitamin / takviyeler:

Geçirilmiş ameliyatlar:

Ailede hastalık öyküsü:

Besin alerjisi / intoleransı:YokSüt/laktozGlutenYumurtaFındık-yer fıstığıDeniz ürünüDiğer

Alerji/intolerans ayrıntısı:

Sevmediği besinler:

Sindirim:DüzenliKabızlıkİshalŞişkinlikMide yanması

Beslenme alışkanlıkları

Günlük öğün sayısı:

Öğün atlama (hangisi):

Dışarıda yeme sıklığı:

Yemeği kim hazırlıyor:

Günlük su (bardak):

Çay/kahve (bardak/gün):

Yeme davranışı:Hızlı yerimGece yemeDuygusal yemeEkran karşısında yemeAtıştırma

Alkol / sigara:KullanmıyorumAlkolSigara

Tipik bir gün (sabahtan akşama ne yediğinizi yazın):

Yaşam tarzı

Uyku süresi (saat):

Uyku kalitesi:

Stres düzeyi (1-10):

Haftalık egzersiz (gün/süre):

Günlük aktivite:HareketsizHafif aktifOrta aktifÇok aktif

Geçmiş diyetler ve hedefler

Önceki diyet denemeleri:

En yüksek / en düşük yetişkin kilosu:

Şikâyet / başvuru nedeni:

Hedef:

Kadın danışan:Adet düzenliDüzensizGebeEmziriyorMenopoz

Danışan

Ad Soyad / Tarih / İmza

Diyetisyen

Ad Soyad / Tarih / İmza

Nasıl kullanılır?

Sayfadaki belgeyi “Yazdır / PDF olarak kaydet” ile çıktı alabilir veya metni kopyalayıp kendi kağıdınıza yapıştırabilirsiniz.
Kurum adı, logo ve iletişim bilgilerinizi ekleyerek kliniğinize uyarlayın.
Formu ilk görüşmede danışan doldurur, diyetisyen görüşme sırasında gözden geçirip eksikleri tamamlar.
Sağlık verisi özel nitelikli kişisel veridir; doldurulmuş formu kilitli dolapta veya şifreli sistemde saklayın ve KVKK aydınlatma metniyle birlikte kullanın.

YaşamPanel’de dijital karşılığı: Danışan kartındaki beslenme anamnezi alanları. Formu yazdırmak yerine kayıtlar danışan kartında düzenli saklanır.Özellikleri inceleyin.

İlgili şablonlar

Çocuk beslenme anamnez formu

Çocuk ve ergen danışanlar için beslenme anamnez formu: doğum öyküsü, emzirme, ek gıda, büyüme, iştah ve aile alışkanlıkları. Yazdırılabilir örnek şablon.

Gebelik ve emzirme anamnez formu

Gebe ve emziren danışanlar için beslenme anamnez formu: gebelik haftası, kilo, bulantı, takviye, hastalık ve alışkanlıklar. Yazdırılabilir örnek şablon.

KVKK aydınlatma metni

Diyetisyen ve beslenme danışmanlığı merkezleri için 6698 sayılı KVKK m.10 kapsamında danışan aydınlatma metni örneği. Veri kategorileri, amaç, aktarım ve haklar.

Sık sorulan sorular

Formları kağıtsız, danışan kartında yönetin

250 aktif danışana kadar tüm özellikler ücretsiz. Kredi kartı yok, süre sınırı yok, kurulum 5 dakika.

Ücretsiz Başla Fiyatlandırmayı gör